Un véritable prodige polyvalent

Le nez

Notre nez est bien l’un des éléments les plus marquants de notre visage. Il s’occupe de toute une série de tâches et est un composant essentiel de trois systèmes d’organes importants, à savoir l’odorat, la respiration et le système immunitaire.

Anatomie et physio(patho)logie du nez

Le nez est organisé de façon symétrique, c.-à-d. que toutes les structures du nez existent en double, et sont séparées les unes des autres au milieu du nez par la cloison nasale. Cette structure est importante, car même un organe de haute performance comme le nez a de temps en temps besoin d’une pause. Cela est possible car le nez enfle et dégonfle en suivant un rythme régulier, ce qui permet qu’un côté soit ouvert et actif, tandis que l’autre est fermé et mis en pause. Si l’on n’y prête pas attention, cette différence est imperceptible. La circulation de l’air reste dans une large mesure la même et suffit à accomplir une activité physique normale.

L’entrée du nez se nomme le vestibule nasal. Cette région, facile à tâtonner du doigt, se termine au niveau des valves nasales, la partie la plus étroite du nez. La partie interne du nez est constituée de deux cavités nasales principales séparées l’une de l’autre, tout comme le vestibule nasal, par la cloison nasale. Chez de nombreuses personnes, la cloison nasale n’est pas tout à fait droite mais légèrement de travers, ce qui ne cause toutefois pas de problème en règle générale. Ce phénomène est appelé déviation de la cloison nasale ou déviation du septum. Bien entendu, une déviation importante de la cloison peut également altérer les fonctions nasales. Une correction chirurgicale peut alors s’avérer judicieuse.

Trois cornets nasaux (inférieur, moyen et supérieur), constitués d’un noyau osseux et entourés d’un revêtement muqueux, sont «suspendus» sur la paroi externe de chaque fosse nasale. Le cornet nasal inférieur revêt une importance particulière car il régule la circulation de l’air dans le nez, un point essentiel pour le nettoyage et la climatisation de l’air inspiré. Le cornet nasal moyen forme une partie de l’entrée vers les sinus de la face. Le cornet nasal supérieur abrite une partie des cellules de l’odorat.

Les sinus de la face (ou sinus paranasaux, SPN) sont des cavités annexes remplies d’air des fosses nasales, auxquelles ils sont reliés par des conduits étroits. Il existe quatre SPN de chaque côté: le sinus maxillaire, le sinus frontal, le sinus sphénoïdal et le sinus ethmoïdal. La frontière des SPN se situe au niveau de l’orbite oculaire et de la base du crâne. Le sinus maxillaire se trouve à proximité des dents de la mâchoire supérieure, et le sinus sphénoïdal se situe à proximité du nerf optique. L’aération et le nettoyage des sinus de la face se fait par des canaux étroits qui débouchent principalement sous le cornet moyen dans la cavité nasale. L’aération et le nettoyage des sinus peuvent être perturbés lorsqu’une inflammation avec congestion de la muqueuse ou production de sécrétion accrue se développe au niveau de ces zones. Cela peut provoquer une inflammation des sinus (sinusite).

Le nez assure les fonctions principales suivantes:

Le nez assure la climatisation de l’air respiré: environ 10 000 à 15 000 L d’air traversent chaque jour le nez d’un adulte. De façon quasi indépendante des conditions environnementales, le nez veille à ce que l’air inspiré, une fois arrivé dans la gorge, ait une température d’environ 31 à 34 °C et une humidité relative de 90 à 95%. En effet, seul l’air humide et chaud n’entraîne pas d’irritation de la muqueuse bronchique particulièrement sensible.

Les cornets nasaux, recouverts de muqueuse et présentant une surface de 100 à 200 cm² environ, constituent les outils les plus importants dans cette tâche. Ils permettent de réguler la vitesse de l’écoulement et le tourbillonnement de l’air inspiré, de façon à ce que l’air puisse être humidifié et réchauffé au contact de la muqueuse. Un autre élément important est que lors de l’expiration par le nez, la chaleur et l’humidité sont en grande partie récupérées.

Des cellules olfactives spéciales situées dans la partie supérieure du nez (cornet nasal supérieur et en partie également cornet nasal moyen, ainsi que cloison nasale) nous permettent de percevoir les odeurs.

Le nez assure le nettoyage de l’air inspiré et permet à l’organisme de se défendre contre les virus, bactéries et substances étrangères de l’extérieur pénétrant au sein de l’organisme en passant par le nez. Ces deux processus ont lieu non seulement par le biais d’un nettoyage mécanique, nommé clairance muco-ciliaire, mais également grâce à l’inactivation et l’élimination de particules par le système immunitaire de l’organisme.

Le mécanisme de nettoyage des voies respiratoires est assuré par un système d’auto-nettoyage très efficace, la clairance muco-ciliaire. Pour ce faire, la muqueuse des voies respiratoires, dit épithélium respiratoire, est recouverte d’une couche de sécrétions constituée d’une couche de liquide aqueux (phase sol) entourant les cils, elle-même recouverte d’une couche visqueuse de mucus (phase gel).

La muqueuse elle-même est composée de cellules vibratiles ciliées. Chaque cellule possède environ 200 cils vibratiles. Chaque cil effectue un battement énergique dirigé vers l’avant suivi d’un mouvement de retour, semblable à un coup de fouet. Pendant ce mouvement énergique de battement, le cil est complètement tendu et atteint alors la phase gel visqueuse de la couche de mucus, ce qui permet de pousser celle-ci vers l’avant. Pendant le mouvement de retour, le cil est incliné en suivant un angle de 90° et revient par conséquent en place en passant par la phase sol interne.

Chacune des cellules ciliées et chacun des cils vibratiles sont synchronisés de sorte à créer un transport ordonné en direction de la gorge (à la manière d’un champ de céréales qui se balance sous l’effet du vent). L’activité des cils dépend de stimuli mécaniques, chimiques, hormonaux, dépendants du pH et de la température. Selon les études, le tabagisme entraîne par exemple régulièrement une diminution du nombre de cils et accroît la production de mucus.

La fréquence normale des battements ciliaires est de 9 à 15 Hz, ce qui correspond à une vitesse de transport du mucus de 3 à 25 mm/min. Ainsi, si le nez mesure 6 cm, cela signifie que la durée de la clairance muco-ciliaire peut atteindre jusqu’à 20 minutes. Une faible modification de la fréquence des battements ciliaires peut entraîner une nette augmentation de la vitesse de transport du mucus: une hausse de 16% entraîne une augmentation de la vitesse de transport pouvant atteindre 56%.

Les troubles fonctionnels et affections dans la région nasale

  • Gêne au niveau de la respiration par le nez
    (congestion de la muqueuse causée par une augmentation de la circulation sanguine et une perméabilité accrue des vaisseaux sanguins à l’eau des tissus),
  • écoulement de sécrétions nasales accru,
  • diminution de l’odorat,
  • envie d’éternuer,
  • sensation de pression, voire également des douleurs au niveau du visage et de la tête.

Les facteurs déclencheurs de la maladie peuvent être: une infection d’origine virale ou bactérienne, une allergie (allergènes respiratoires, rhume allergique), une irritation répétée ou d’autres facteurs. On parle de rhinite lorsque seule la muqueuse nasale est touchée et de sinusite lorsque seuls les sinus sont touchés. À l’heure actuelle, on parle toutefois généralement de rhinosinusite car les muqueuses sont fréquemment toutes touchées par l’inflammation.

Refroidissements

Les infections virales touchant les voies respiratoires supérieures sont les affections les plus fréquentes, et surviennent de 2 à 3 fois par an chez les adultes et de 6 à 8 fois par an chez les enfants. Elles se manifestent principalement sous forme de rhume. Le terme de «refroidissement» pour une infection virale de la muqueuse nasale ou des voies respiratoires supérieures vient du fait que la maladie apparaît plus souvent durant la saison froide et que le refroidissement de la muqueuse nasale entraîne une augmentation de la sensibilité et de la susceptibilité à ces infections virales.

Évolution d’un refroidissement

Le tableau clinique est caractérisé par des démangeaisons dans le nez et une envie d’éternuer, suivies durant les premiers jours par un écoulement de sécrétions nasales aqueuses accompagné d’une gêne au niveau de la respiration par le nez et d’une sensation de pression d’intensité variable au niveau de la tête. Après quelques jours, l’écoulement nasal aqueux diminue et les sécrétions deviennent jaunâtres (purulentes), la couleur jaune venant du matériel cellulaire libéré par les macrophages tués et par les autres cellules mortes pendant le combat immunitaire. Un écoulement de sécrétions purulentes n’est en lui-même pas nécessairement le signe d’une affection nécessitant un traitement par antibiotiques. Les symptômes diminuent nettement après environ une semaine, mais la maladie peut tout à fait durer jusqu’à deux semaines. Cela peut prendre jusqu’à 6 semaines avant que les modifications de l’épaisseur de la muqueuse ne se soient totalement résorbées.

Différence par rapport à une rhinite chronique / un rhume chronique

Une rhinite chronique / un rhume chronique est (généralement) présent lorsque la gêne de la respiration par le nez et l’écoulement nasal accru persistent plus de 12 semaines. Parmi les causes fréquentes figurent une allergie à des allergènes respiratoires (pollens d’arbres, graminées, seigle, acariens présents dans la poussière domestique, moisissures, poils d’animaux). Les médicaments peuvent également déclencher une inflammation chronique avec congestion de la muqueuse nasale, notamment les gouttes nasales décongestionnantes et d’autres médicaments tels que certains comprimés contre l’hypertension ou les médicaments psychotropes. Les polluants environnementaux sont également tenus pour responsables.

La rhinosinusite aiguë

Le diagnostic de la rhinosinusite aiguë (= RSA) est posé sur la base des symptômes et signes cliniques. Les symptômes principaux comprennent une gêne de la respiration par le nez, des maux de tête et douleurs au niveau du visage, des troubles de l’odorat et une sécrétion nasale accrue (écoulement nasal purulent). Au moins deux de ces symptômes (dits symptômes majeurs) doivent être présents. Les symptômes doivent persister plus de 7 (à 10) jours.

La durée des symptômes et la sévérité de la maladie permettent d’identifier s’il s’agit d’une rhinosinusite aiguë d’origine bactérienne ou virale, ou encore d’un simple refroidissement. Dans certains cas, cela peut être difficile. Une évolution biphasique (aggravation après une amélioration de l’état clinique) est fréquemment le signe d’une RS aiguë d’origine bactérienne et doit par conséquent être considérée comme une complication d’un refroidissement.

L’établissement du diagnostic se fait sur une base clinique. Une radiographie n’est pas recommandée. Un examen par ultrasons peut être judicieux. Un examen de tomodensitométrie est utile dans certains cas lorsque l’on soupçonne des complications ou lors de RS aiguë récidivante (récurrente).

Un prélèvement nasal de routine n’est pas nécessaire. Le Streptococcus pneumoniae et l’Haemophilus influenzae sont les bactéries les plus fréquemment mises en cause.

Le traitement consiste en la réalisation

  • de rinçages nasaux à l’aide d’une solution saline isotonique
  • ou l’administration de gouttes nasales décongestionnantes
  • d’analgésiques (antidouleur) pour lutter contre les symptômes
  • de sprays nasaux contenant des stéroïdes en cas de rhinosinusite d’origine allergique 
  • d’antibiotiques dans les cas très prononcés ou lorsque l’affection dure plus de 14 jours. La durée du traitement est de 5 à 10 jours.

La rhinosinusite chronique

On parle de sinusite chronique (rhinosinusite chronique = RSC) lorsqu’au moins deux des symptômes suivants sont présents pendant plus de 12 semaines:

  • gêne de la respiration par le nez,
  • sécrétions nasales accrues (écoulement des sécrétions par l’avant ou l’arrière du nez),
  • +/- sensation de pression ou douleurs au niveau du visage,
  • +/- diminution de l’odorat.
Les causes de la rhinosinusite chronique

Les causes de son apparition n’ont à ce jour pas encore été élucidées. De nombreux facteurs semblent jouer un rôle. Les facteurs génétiques, inflammations antérieures et influences de l’environnement sont impliqués à différents degrés. La maladie semble se distinguer entre deux types: la RSC avec polypes et la RSC sans polypes. Les polypes sont des excroissances de la muqueuse recouvrant les cavités nasales. Ils peuvent se développer au point de remplir toute la cavité nasale.

Le traitement de la RSC

Le traitement de la rhinosinusite chronique se fait dans un premier temps et souvent de façon durable en ayant recours à des médicaments. Le traitement de base consiste à administrer un spray nasal contenant des stéroïdes et à effectuer des rinçages nasaux. Des antibiotiques, stéroïdes systémiques ou autres médicaments sont également utilisés en cas de besoin. Une opération des sinus est fréquemment réalisée lorsque le traitement médicamenteux n’est pas suffisamment efficace. Un rinçage nasal régulier est recommandé à titre de traitement ultérieur en post-opératoire, mais aussi de façon durable, et considéré comme une mesure très importante. Le rinçage nasal peut être débuté directement le premier jour postopératoire et sa fréquence sera réduite au cours du temps pour passer d’une utilisation initiale 4 à 6 x par jour à une utilisation 1 à 2 x par semaine.

La rhinosinusite aiguë durant l’enfance avec végétations adénoïdes

Durant l’enfance, des RSA (rhinosinusites aiguës) surviennent fréquemment en raison du défaut de compétence immunitaire et sont souvent associées à des végétations adénoïdes. Les végétations adénoïdes correspondent à une augmentation du volume du tissu lymphatique situé dans la région rhinopharyngée. Dans le langage courant, on utilise souvent le terme de «polype» pour en parler, mais elles n’ont cependant aucun rapport avec les polypes nasaux et le terme est en fait erroné. Elles disparaissent en devenant adulte.  

Origine de la rhinosinusite aiguë chez l’enfant

Le contact intensif entre le système immunitaire de l’organisme et les virus, bactéries et autres polluants du monde extérieur entraîne, en raison d’une immunité encore peu développée, des poussées de croissance du tissu immunitaire de la région pharyngée, et ce en particulier pendant la phase d’entrée au jardin d’enfants et au début de la scolarisation. La croissance du tissu immunitaire entraîne un rétrécissement de la région rhinopharyngée et entrave la respiration par le nez ainsi que la fonction naturelle de nettoyage du nez, causant ainsi l’augmentation de la survenue d’infections s’accompagnant d’une production intense de mucus (c’est-à-dire avec nez qui coule). Il n’est pas rare que cette croissance entrave également l’aération de l’oreille moyenne, entraînant ainsi des inflammations de la caisse du tympan.

La taille atteinte par les végétations adénoïdes varie d’un individu à l’autre. Plus leur taille est importante et plus elles sont modifiées intensément par l’inflammation, plus les troubles susceptibles d’apparaître chez l’enfant seront nombreux. Le traitement se déroule tout d’abord de façon traditionnelle en effectuant des rinçages nasaux et/ou en ayant recours à des sprays nasaux décongestionnants. Une intervention chirurgicale est souvent inévitable en cas de croissance prononcée. Après l’opération, le nez doit régulièrement être rincé afin d’éviter la formation de nouvelles croissances et de soulager le système immunitaire de l’organisme.

La sécheresse de la muqueuse nasale

Le terme de «sécheresse nasale» n’est pas clairement défini. Les troubles vont de la seule et unique sensation d’avoir le nez un peu sec à la formation prononcée et constante de croûtes visibles dans le nez; ils peuvent par ailleurs être associés de différentes manières:

  • sensation de sécheresse dans le nez
  • démangeaisons, légère sensation de brûlure
  • gêne au niveau de la respiration par le nez
  • formation de croûtes et d’escarres, s’accompagnant éventuellement d’un dégagement d’odeur
  • saignements de nez
  • détérioration de la fonction olfactive.

De nombreux facteurs internes, conditions environnementales et maladies peuvent être à l’origine d’une sécheresse nasale. Voici les plus importants:

  • irritation mécanique locale
  • facteurs climatiques et environnementaux:
    air ambiant sec (humidité relative de l’air < 50%), pièces chauffées ou environnement chaud, avion lors de vols long-courriers (climatisation)
  • exposition sur le lieu de travail:
    air sec, conditions ambiantes, froid, chaleur, concentration importante de poussière (p. ex. travaux de ponçage, notamment plâtre, granite, chaux, ciment, bois, arsenic, exploitation de charbon ou fumée de tabac)
  • effets secondaires de médicaments (gouttes nasales / spray nasaux décongestionnants, antihypertenseurs, médicaments psychotropes, antihistaminiques),
  • rhinite allergique, en particulier due aux acariens présents dans la poussière domestique ou aux moisissures
  • modifications anatomiques de l’extérieur et de l’intérieur du nez s’accompagnant de modifications du flux respiratoire normal
  • séquelles à long terme d’opérations du nez et des sinus
  • séquelles suite à une radiothérapie au niveau de la tête et du cou
  • patients atteints d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)
  • modifications de la forme et de la fonction du nez apparaissant à un âge avancé aboutissant à une diminution de la fonction de climatisation du nez (humidification, réchauffement).


Le traitement de la sécheresse nasale repose sur

  • l’inactivation ou l’influence de facteurs déclenchant ou favorisant son apparition,
  • l’humidification,
  • le nettoyage (en présence de croûtes) et
  • le soin de la muqueuse,
  • le traitement des infections responsables et,
  • le cas échéant, la suppression du vaste espace endonasal ayant un impact négatif.

Les facteurs environnementaux ne peuvent être influencés par un individu isolé que de façon limitée. Leur importance est en particulier mise en évidence lorsque la sécheresse nasale disparaît pendant les vacances et réapparaît peu de temps après être revenu(e) de congés.

La muqueuse peut être humidifiée à l’aide de rinçages nasaux ou de sprays nasaux à base de solution saline. Il ne faut en aucun cas utiliser de l’eau pure, car cela pourrait entraîner une forte irritation de la muqueuse, l’assécher encore davantage et par conséquent endommager les cils vibratiles.

Le syndrome sino-bronchique et le changement d’étage

Le nez est en contact direct avec les bronches, car chaque inspiration passe aussi bien par le nez que par les bronches, et ces derniers font tous deux partie des voies respiratoires à l’origine de la conduction de l’air. Il n’est donc pas étonnant que les affections nasales puissent pour ainsi dire être déplacées au niveau des bronches.

Ce déplacement de la «porte d’entrée» (c.-à-d. le nez) à l’«étage» suivant (les bronches) se nomme changement d’étage, ou dans le jargon des spécialistes, syndrome sino-bronchique. Lorsqu’une affection bronchique est présente, il est par conséquent important de vérifier si une maladie est également présente au niveau nasal.

En effet, si cette dernière n’est pas traitée correctement, l’affection bronchique ne peut pas s’améliorer non plus. Les voies respiratoires devraient sur ce point toujours être considérées comme étant un tout.

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